פרטים אישיים

מין *

נקבה
זכר
אחר

שם פרטי *

שם משפחה *

תעודת זהות *

טלפון נייד *

דוא"ל *

תאריך לידה *

ארץ לידה *

תאריך עלייה לארץ

מצב משפחתי *

רווק/ה
נשוי/נשואה
גרוש/ה
אלמן/ה
חד הורי

מספר ילדים

כתובת מגורים

ישוב *

רחוב *

מספר בית *

מיקוד

סיוע במימון שכר לימוד

האם הנך מקבל סיוע במימון שכר הלימוד ממקורות מחוץ למכללה? (שים לב: פיקדון צבאי אינו נחשב מקור מימון) *

כן
לא

המקור המסייע *

מקום העבודה
ביטוח לאומי
משרד הביטחון

אחר

שירות צבאי/שירות לאומי

סוג השירות *

שירות סדיר
שירות קבע
שירות לאומי
פטור

אחר

תאריך גיוס

תאריך שחרור

ספר לנו על השירות הצבאי/קבע/לאומי שלך *

הכנסות

מקום עבודה של הסטודנט *

תפקיד *

הכנסה חודשית ברוטו *

מקום עבודה של בן/בת הזוג *

תפקיד *

הכנסה חודשית ברוטו *

מקום עבודה של האב *

תפקיד

הכנסה חודשית ברוטו

מקום עבודה של האם *

תפקיד

הכנסה חודשית ברוטו

מגורים

בזמן הלימודים אני מתגורר ב *

דירה שכורה
דירה בבעלותי
דירה בבעלות הוריי
אחר

מספר חדרים *

מספר נפשות בבית *

במידה ואחר אנא פרט/י *

הוצאותיי החודשיות לשכר דירה/משכנתא הן בסך (₪ לחודש)

אם קיימות הגבלות בחשבון שלך, העלה אישור

ניתן לשלוח צילומים בווטסאפ

כלי רכב

רכב/אופנוע בבעלות הסטודנט *

יש
אין

סוג הכלי *

תאריך יצור *

פרט מהן הסיבות שבגינן אתה מבקש מלגה?

פרט/י *

ציין אם יש מצב מיוחד במשפחה (בני משפחה מדרגה ראשונה עם צרכים מיוחדים, מחלה קשה, שכול, נפגעי איבה, טיפול ע"י שירותי רווחה וכד') וצרף אישורים

העלאת אישורים

ניתן לשלוח צילומים בווטסאפ

העלאת צילום תעודת זהות

ניתן לשלוח צילומים בווטסאפ

הצהרת הסטודנט

הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים לעיל מלאים, נכונים ומדוייקים ואני מתחייב לעדכנם אם יחול בהם שינוי.

אני מאשר שנוהלי קבלת המלגה ברורים לי ונותן את רשותי להעביר פרטי בקשתי זו ונתונים אודות מצבי הלימודי לקרנות, גופים ותורמים מחוץ למכללה.

תאריך חתימת ההצהרה *

אישור הצהרת הסטודנט

אני מצהיר

טופס בקשת מלגה

פרטים אישיים

כתובת מגורים

סיוע במימון שכר לימוד

שירות צבאי/שירות לאומי

הכנסות

מגורים

כלי רכב

פרט מהן הסיבות שבגינן אתה מבקש מלגה?

הצהרת הסטודנט

MHS-013